Det fins en lov som forteller hvordan sykehusene skal utforme sine ledelsesmodeller. Dette er høyst uvanlig i bedrifts- og organisasjonsliv. Spørsmålet er om sykehusene på dette området er lovlydige eller lovbrytere.

Den fireårige utredningen NOU 1997:2 førte til lovkravet om én ansvarlig leder på alle nivå i norske sykehus. Loven gav føring om fjerning av eksisterende todelte ledelsesmodeller der leger leder legetjenesten og sykepleiere leder sykepleietjenesten. Sykehusenheter skulle ledes profesjonsnøytralt og ut fra et helhetlig perspektiv: Enhetlig profesjonsnøytral ledelse. Dette skulle gi handlekraft, beslutningsevne og fravær av ansvarspulverisering.

Jeg ønsker i denne forbindelse synspunkter på følgende påstander:

Påstand 1 – Todelt ledelse lever i beste velgående
På tross av lovkrav og reformer er ledelseslinjene fortsatt uklare og ansvaret segmentert ved mange sykehus. Tradisjonelle todelte ledelsesmodeller der leger og sykepleier forvalter atskilte fag- og budsjettområder lever i beste velgående. Dette gjelder spesielt for lavere organisasjonsnivåer (avdelings- og seksjonsnivå). Konsekvensen er at kompliserte og upopulære prioriteringer presses opp på ledernivåer der avstanden til pasienten er for stor til at riktige valg kan tas. Dette gir treneringsmuligheter, tiltak og reformer blir vanskelig å gjennomføre og budsjettene blir stadig større.

Påstand 2 – Maktbalanse virker konserverende
Overlevelsen av todelt ledelse ved mange sykehusavdelinger og -seksjoner handler om maktbalanse og bekvemmelighet for både leger og sykepleiere. Sykepleierne forvalter store personellgrupper/budsjetter og kan sjefe gjennom administrativ makt. De har opparbeidet høy ledelseskompetanse og lite interesserte i at legene utfordrer dette reviret. Legene på sin side kan i en todelt modell utøve og utvikle sitt fag, være sjefer i forhold til løpende medisinskfaglige vurderinger og dominere pasientnære situasjoner. De slipper å ta stilling til administrasjon, personal og budsjett. De skånes for vanskelige strategiske ledelsesmessige prioriteringer. Det er krefter i begge leire som ønsker opprettholdelse av en delt ledelseslinje. Bekvemmeligheten gjør at status quo gjerne er å foretrekke fremfor risikoen man løper når maktbalansen utfordres ved omstilling til reell enhetlig ledelse.

Påstand 3 – Departementalt paradoks
Den presise lovteksten om én ansvarlig leder på alle nivå i sykehus ble fulgt opp av uklare departementale utdypninger. I et forsøk på å imøtekomme den heftige debatten som lovkravet utløste mellom mektige legeforeningen og sykepleierforbundet bidro departementet til forvirring i rundskrivet ”Ledelse i sykehus” av 2002. Her sammenblandes lovkravet om én ansvarlig leder på alle nivå med muligheten for at leder kan delegere såkalt medisinskfaglig systemansvar innen høyspesialiserte virksomhetsområder. All ledelseslitteratur og god ledelsespraksis tilsier at ansvar ikke kan delegeres. Leger kan dermed hevde at reell enhetlig ledelse blir en illusjon i slike enheter, ettersom det er den underordende legelederen som vil ha det tyngste lederansvaret. Departementets selvmotsigelse har bidratt til å skape spillerom for milelange prinsipielle debatter og muligheten for trenering av forsøk på å skape klare ledelseslinjer ved norske sykehus.

Påstand 4 – Enhetlig ledelse må lavt ned i hierarkiet
Innføring av reell enhetlig ledelse handler om å berede grunnen for gjennomføring av vanskelige prioriteringer knyttet til delvis motstridende elementer som høy akuttberedskap, reduksjon av ventelister, høy faglig standard og stram økonomi. Krysspresset må plasseres på én ansvarlig leder så lavt ned i sykehushierarkiet som er hensiktsmessig iht. inndeling av naturlige resultatenheter (dvs. enheter som har styring over de viktigste innsatsfaktorer innen en pasientgruppe eller et pasientforløp). På lokalsykehus ned til avdelingsnivå – ved sentral- og regionsykehusnivå ned til seksjonsnivå. Dermed reduseres muligheten for suboptimaliserende tankegang og ansvarsuklarhet.

Påstand 5 – Bærekraftig utvikling krever økt legeledelse
På tross av at leger først og fremst bør brukes til behandling av pasienter vil krysspresset mellom fag og økonomi og strategiske valg ofte kreve legers kompetanse. Uten å underminere sykepleiergruppens meget viktige ledelsesmessige rolle både nå og i fremtiden tør jeg påstå: Skal budsjettrammene holdes i et langsiktig perspektiv og uten at dette går på bekostning av dagens høye faglige kvalitet i pasientbehandlingen, må legene i større grad ta virksomhetsledelse på lavt nivå i norske sykehus og starte prioriteringsarbeidet.